Amiodaron und Schilddrüse

Die Wirkung von Amiodaron auf die Schilddrüsenfunktion ist komplex und therapeutisch wichtig. Bei 14-18% der Patienten wurde eine Hyper- oder Hypothyreose festgestellt. In der Leber hemmt Amiodaron die 5'-Deiodinase-Aktivität des Typ I-Enzyms, des deiodinierenden Schilddrüsenhormons T4, und wandelt es in T3 um. Infolgedessen steigt bei euthyreoten Personen die Serum-T4-Konzentration an und der T3-Spiegel nimmt ab. Amiodaron kann auch die Serum-TSH-Spiegel verändern. Dosen über 400 mg / Tag erhöhen die TSH-Konzentration, die sich dann wieder normalisiert..

Amiodaron kann die Synthese und Sekretion von TSH durch die Hypophyse direkt beeinflussen. Bei längerer Behandlung mit Amiodaron kann es bei klinisch euthyreoten Patienten zu einer moderaten Zunahme oder Abnahme der TSH-Konzentration im Serum kommen, was den Zustand der Hypo- bzw. Hyperthyreose widerspiegelt. Amiodaron reduziert auch die Anzahl der 3-adrenergen Rezeptoren und die Wirkung von T3 auf diese. Darüber hinaus bewirkt Amiodaron eine Verringerung der Transkription des auf T3 ansprechenden Gens in der Leber, das für Lipoproteinrezeptoren niedriger Dichte kodiert und die Expression von Schilddrüsenhormonrezeptoren verringert. Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose ist in geografischen Gebieten häufiger mit einer verringerten Jodaufnahme, während Hypothyreose häufiger in Bereichen auftritt, in denen die aufgenommene Jodmenge normal ist.

Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose Typ II ist eine destruktive Thyreoiditis, die zur Freisetzung reformierter Schilddrüsenhormone aus geschädigten Schilddrüsenfollikelzellen führt. Dies ist die häufigste Form der durch Amiodaron ausgelösten Thyreotoxikose in Gebieten mit normalem Jodgehalt in Lebensmitteln. Da Amiodaron für lebenswichtige Indikationen (mit Arrhythmien) verschrieben wird, sollte ein Absetzen der Verabreichung vermieden werden. Ein alternativer Ansatz besteht darin, die Thyreotoxikose Typ II 3 Monate lang mit Prednison in einer Dosis von 30 bis 40 mg (oder einem gleichwertigen Arzneimittel) und die Thyreotoxikose Typ I 30 bis 40 Tage lang mit Methimazol und Kaliumperchlorat zu behandeln.

Es ist oft schwierig, einem dieser Arzneimittel den Vorzug zu geben. In diesem Fall können Thionamid, Kaliumperchlorat und Glucocorticosteroide verwendet werden. Wenn der Entzug von Amiodaron nicht akzeptabel ist und die Behandlung keine Wirkung hat, kann eine Thyreoidektomie erforderlich sein. Bei einigen Patienten enthält die Amiodaron-induzierte Hypothyreose eine Autoimmunkomponente und ist mit der Hashimoto-Thyreoiditis (einem etablierten Risikofaktor) assoziiert. Es tritt häufiger als Thyreotoxikose auf und ist besser behandelbar (mit T4).

Es wird angenommen, dass in der Klinik verwendete Arzneimittel der Klasse III einen gemeinsamen molekularen Wirkungsmechanismus haben, d.h. Block K + Kanäle des Herzens. Andere Effekte auf molekularer Ebene können jedoch zu einer Verlängerung der Aktionspotentiale führen. Diese Effekte umfassen den Agonismus für a1-Radrenorezeptoren und die Unterdrückung der Inaktivierung von Na + -Kanälen, die zum molekularen Wirkungsmechanismus von Ibutilid beitragen können, einem in den USA zur Behandlung der supraventrikulären Tachykardie verwendeten Medikament.

Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose: Ansätze zur Diagnose und Behandlung

Amiodaron ist ein hochwirksames Medikament zur Behandlung verschiedener Arten von Arrhythmien. Das Medikament ist stark lipophil, daher reichert es sich in großen Mengen in verschiedenen Geweben an. In dieser Hinsicht kann seine Verwendung eine Reihe von Nebenwirkungen verursachen, einschließlich einer Funktionsstörung der Schilddrüse.
Der Artikel behandelt Ätiopathogenese, klinische Merkmale, moderne Methoden zur Diagnose der Amiodaron-induzierten Thyreotoxikose (AIT) und Behandlungstaktiken aufgrund der Art der AIT.

Amiodaron ist ein hochwirksames Medikament zur Behandlung verschiedener Arten von Arrhythmien. Das Medikament ist stark lipophil, daher reichert es sich in großen Mengen in verschiedenen Geweben an. In dieser Hinsicht kann seine Verwendung eine Reihe von Nebenwirkungen verursachen, einschließlich einer Funktionsstörung der Schilddrüse.
Der Artikel behandelt Ätiopathogenese, klinische Merkmale, moderne Methoden zur Diagnose der Amiodaron-induzierten Thyreotoxikose (AIT) und Behandlungstaktiken aufgrund der Art der AIT.

Amiodaron ist ein Antiarrhythmikum der dritten Klasse, das in der kardiologischen Praxis weit verbreitet ist [1]. Das Arzneimittel hat pharmakologische Eigenschaften, die für alle vier Klassen von Antiarrhythmika charakteristisch sind. Dies bestimmt seine Wirksamkeit bei Patienten mit ventrikulären und supraventrikulären Herzrhythmusstörungen, die nicht auf eine Therapie mit anderen Arzneimitteln ansprachen [2, 3]..

Bei einer Reihe von Patienten beeinflusst Amiodaron jedoch die Funktion der Schilddrüse (Schilddrüse) [4]. Aus dem Medikament freigesetztes Jod führt zu einem Überschuss dieses chemischen Elements im Körper. Die Wechselwirkung mit Schilddrüsenhormonrezeptoren, eine Abnahme der Wirkung von Triiodthyronin (T3) auf Kardiomyozyten und die zytotoxische Wirkung bestimmen auch die Wirkung von Amiodaron auf die Schilddrüse [5–7]. Es sollte ein charakteristisches Merkmal von Amiodaron und seinen Metaboliten beachtet werden - eine lange Halbwertszeit.

Eine Schilddrüsenfunktionsstörung, die sich bei einigen Patienten unter Verwendung von Amiodaron entwickelt, wird zu einem ernsthaften klinischen Problem - die Verweigerung der Verwendung des Arzneimittels, insbesondere wenn es aus gesundheitlichen Gründen verschrieben wird.

Diese Veröffentlichung fasst Daten aus jüngsten Studien zur Identifizierung von Prädiktoren und Entwicklungsmerkmalen der Amiodaron-induzierten Thyreotoxikose (AIT), ihrer Diagnose und Behandlung zusammen.

Ätiologie und Pathogenese

Amiodaron ist ein fettlösliches Derivat von Benzofuran. Es enthält 37% Jod (75 mg Jod in einer 200 mg Tablette), ist strukturell den Schilddrüsenhormonen ähnlich, besitzt jedoch keine deren Eigenschaften [8, 9]. Bei einem Metabolismus von 200 mg des Arzneimittels werden ungefähr 6–9 mg anorganisches Jod freigesetzt. Dies ist das 50-100-fache des Tagesbedarfs. Nach den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation sind dies 150-200 mcg. Ein wesentlicher Teil des Arzneimittels bindet an Proteine ​​und Lipide.

Amiodaron zeichnet sich durch eine hohe Lipophilie und ein großes Verteilungsvolumen (60 l) aus, wodurch es sich in vielen Geweben (insbesondere im Fettgewebe) ansammelt und eine lange antiarrhythmische Wirkung hat. Die Bioverfügbarkeit von Amiodaron nach oraler Verabreichung beträgt 30–80%.

Bei langfristiger oraler Verabreichung von Amiodaron kann bei der Erstellung eines Gewebedepots die Halbwertszeit des Arzneimittels und seines aktiven Metaboliten Dysethylamiodaron (DEA) mehr als 100 Tage erreichen (Amiodaron, DEA - 52 ± 23,7 bzw. 61,2 ± 31,2 Tage) [8 ]. Im Allgemeinen unterliegt die Halbwertszeit von Amiodaron erheblichen interindividuellen Schwankungen..

Nach Beendigung der Verabreichung von Amiodaron wird die Ausscheidung aus dem Körper über mehrere Monate fortgesetzt. Da sich das Arzneimittel langsam im Gewebe ansammelt und auch langsam aus diesen entfernt wird, normalisiert sich die Jodkonzentration nur sechs bis neun Monate nach seinem Entzug.

Eine lange Eliminationshalbwertszeit erhöht das Risiko von Arzneimittelkomplikationen, insbesondere von Amiodaron-induzierten Thyreoidopathien. Ein Anstieg des DEA / Amiodaron-Verhältnisses im Plasma wird mit der Entwicklung einer Thyreotoxikose festgestellt, deren Abnahme mit einer Hypothyreose, was die vorherrschende Rolle von DEA bei der AIT belegt. Dies kann ein Prädiktor für eine Funktionsstörung der Schilddrüse sein [10].

Eine wichtige Rolle bei der Reaktion einer normal funktionierenden Schilddrüse auf eine übermäßige Jodaufnahme spielt der vorübergehende Wolf-Tschaikow-Effekt. Aufgrund dieses Mechanismus wird die Organisation von Iodiden, die Bildung von Thyroxin (T4) und T3 auf dem Thyreoglobulin (TG) -Molekül blockiert. Infolgedessen steigt die Konzentration des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons (TSH) innerhalb von zwei bis drei Wochen leicht an und der T4-Spiegel nimmt ab. Aufgrund des "Entweichens" der Schilddrüse aus diesem Phänomen, offensichtlich aufgrund einer Abnahme der Expression des Jodtransporterproteins, des Natriumjodsymporters, nimmt die Konzentration der Jodide im Organ ab, die Blockade wird beseitigt und die Synthese von Schilddrüsenhormonen normalisiert sich [11]..

Bei der Schilddrüsenpathologie werden physiologische Selbstregulationsprozesse gestört, was möglicherweise zum Verlust des Wolf-Tschaikow-Effekts führt.

Bei langfristiger Verabreichung von Amiodaron ändert sich die Funktion des Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Systems durch verschiedene Mechanismen [12, 13], die sowohl durch Jod als auch durch die spezifischen Eigenschaften des Arzneimittels induziert werden (Tabelle 1) [8]..

Amiodaron unterdrückt die Aktivität der Typ 5'-Deiodinase in peripheren Geweben, verringert die Umwandlung von T4 in T3, was zu einer Abnahme des serumfreien T3 und einer Zunahme des freien T4 (euthyreote Hyperthyroxinämie) führt [14]. Eine euthyreote Hyperthyroxinämie tritt bei etwa einem Drittel der Patienten auf, die Amiodaron erhalten. Diese Änderungen erfordern im Gegensatz zu AIT keine Korrektur. Es sei daran erinnert, dass die Diagnose einer AIT nicht nur auf dem Nachweis erhöhter Werte von freiem T4 beruhen sollte. Die Verwendung von Amiodaron führt häufig zu einer Änderung der TSH-Konzentration im Serum. Durch Unterdrückung der Aktivität der Typ 5'-Deiodinase vom Typ 2 wird die Bildung von T3 in der Hypophyse verringert, was mit einem klinisch unbedeutenden Anstieg der TSH einhergeht.

Auf zellulärer Ebene wirkt Amiodaron aufgrund struktureller Ähnlichkeiten mit T3 als Antagonist der Schilddrüsenhormone. Der aktivste Metabolit von Amiodaron DEA ist als kompetitiver Inhibitor der Bindung von T3 an den Alpha-1-T3-Rezeptor und als nicht kompetitiver Inhibitor des Beta-1-T3-Rezeptors. Es ist bekannt, dass Alpha-1-T3-Rezeptoren hauptsächlich in der Herz- und Skelettmuskulatur vorhanden sind, Beta-1-T3-Rezeptoren in Leber, Nieren und Gehirn. Eine Abnahme der Aufnahme von T3 in Kardiomyozyten hat aufgrund einer Veränderung der Expression der Gene von Ionenkanälen und anderen funktionellen Proteinen eine ausgeprägte antiarrhythmische Wirkung [7, 15, 16]..

Die Langzeitanwendung von Amiodaron führt zu einer signifikanten Verringerung der Dichte von beta-adrenergen Rezeptoren und einer Verringerung der Herzfrequenz. Gleichzeitig ändern sich die Dichte der alpha-adrenergen Rezeptoren und der Gehalt im Serum T3 nicht.

Amiodaron hat auch eine direkte Wirkung auf Ionenkanäle - es hemmt die Na-K-ATPase. Das Medikament blockiert mehrere Ionenströme auf der Membran des Kardiomyozyten, insbesondere den Ausgang von K-Ionen während der Repolarisationsphasen sowie den Eingang von Na- und Ca-Ionen [15, 16]..

Zusätzlich zu den oben genannten Wirkungen haben Amiodaron und DEA eine zytotoxische Wirkung auf die Schilddrüse. Dies wird durch eine Verletzung der normalen Architektur des Schilddrüsengewebes, Nekrose und Apoptose, das Vorhandensein von Einschlüssen, die Ablagerung von Lipofuscin und die Expansion des endoplasmatischen Retikulums belegt [17]..

Eine Abnahme der Aktivität von Antioxidationssystemen, die möglicherweise auf Genmutationen zurückzuführen ist, führt zu erhöhtem oxidativem Stress, Zellnekrose / Apoptose und einer massiven interstitiellen Entzündungsreaktion. Jod-induzierte Zytotoxizität wird als einer der Mechanismen der Entwicklung von Typ-2-AIT angesehen. Bei Personen mit einer genetischen Veranlagung zur Entwicklung von Autoimmunerkrankungen wie Hashimoto-Thyreoiditis oder Morbus Basedow trägt oxidativer Stress zur Manifestation einer Autoimmunentzündung bei (Typ 1 AIT)..

Bei 15–20% der Patienten wird eine Funktionsstörung der Schilddrüse während der Behandlung mit Amiodaron festgestellt. Es wurde festgestellt, dass die Hälfte der Patienten, die Amiodaron-induzierte Schilddrüsenerkrankungen entwickelten, anfänglich eine subklinische Thyreotoxikose oder Hypothyreose hatten, die Prädiktoren für Störungen sind [18]. Wenn bei einem Patienten eine subklinische Thyreotoxikose aufgrund eines diffusen toxischen Kropfes oder eines toxischen knotigen / multinodulären Kropfes diagnostiziert wird, wird daher vor Beginn der antiarrhythmischen Therapie (Verabreichung von Amiodaron) eine radikale Behandlung (Radiojodtherapie (RTI) oder chirurgischer Eingriff) empfohlen..

Klassifizierung und Diagnose

Eine Thyreotoxikose mit Amiodaron tritt am häufigsten bei Patienten auf, die in Regionen mit Jodmangel leben, während eine Hypothyreose bei jodreichen Patienten auftritt. In Studien, die in Gebieten mit mäßig niedriger (Westtoskana, Italien) und normaler Jodaufnahme (Massachusetts, USA) durchgeführt wurden, lag die Prävalenz der AIT bei etwa 10 bzw. 2% und der Amiodaron-induzierten Hypothyreose (AIG) bei 5 bzw. 22%. Gleichzeitig ergab eine Untersuchung von Patienten in den Niederlanden in Gebieten mit ausreichender Jodaufnahme, dass die Prävalenz der Thyreotoxikose, die sich infolge der Einnahme von Amiodaron entwickelte, doppelt so hoch war wie die Hypothyreose. Laut Statistik wird AIH bei 6% der Patienten gefunden, AIT - bei 0,003-15,0% [19].

Thyreotoxikose kann in den ersten Monaten der Behandlung nach mehreren Jahren der Therapie und auch einige Monate nach ihrem Absetzen auftreten. Zwischen der Einleitung von Amiodaron und der Entwicklung einer Thyreotoxikose können drei Jahre vergehen.

Je nach Mechanismus der Pathogenese werden sie unterschieden [20, 21]:

  • Typ-1-AIT - entwickelt sich häufig bei Personen mit einer anfänglichen Schilddrüsenpathologie, einschließlich knotigem Kropf, funktioneller Autonomie oder einer subklinischen Version des diffusen toxischen Kropfes. Aus dem Medikament freigesetztes Jod führt zu einer Erhöhung der Synthese von Schilddrüsenhormonen in den Autonomiezonen der Drüse oder löst den bestehenden Autoimmunprozess aus;
  • Typ-2-AIT - entwickelt sich normalerweise bei Patienten ohne vorherige oder begleitende Schilddrüsenerkrankung. Die Pathologie wird durch zerstörerische Prozesse in der Schilddrüse verursacht, die auf die Wirkung von Amiodaron sowie Jod (eine Form der medikamentösen Thyreoiditis) und die Freisetzung zuvor synthetisierter Hormone in den systemischen Kreislauf zurückzuführen sind [22].
  • gemischte Thyreotoxikose (eine Kombination von AIT der Typen 1 und 2) - in der Regel wird sie retrospektiv während der Untersuchung des postoperativen Materials des Schilddrüsengewebes oder basierend auf der Klinik der Krankheit (Schweregrad der Thyreotoxikose, mangelnde Wirkung der Einnahme von Thyreostatika oder Prednisolon) diagnostiziert..

Aufgrund der antiadrenergen Aktivität von Amiodaron und seiner blockierenden Wirkung auf die Umwandlung von T4 in T3 können die klassischen Symptome der Thyreotoxikose - Kropf, Schwitzen, Handzittern, Gewichtsverlust - mild sein oder fehlen.

Eine ernsthafte Gefahr ist die Auswirkung eines Überschusses an Schilddrüsenhormonen auf das Herz-Kreislauf-System: Verschlechterung des Verlaufs früherer Arrhythmien, häufigere Anfälle von Angina pectoris, Auftreten oder Verstärkung von Anzeichen einer Herzinsuffizienz [22]. Die erhöhte Empfindlichkeit von Kardiomyozyten gegenüber adrenerger Stimulation während der Thyreotoxikose kann die Häufigkeit ventrikulärer Arrhythmien erhöhen, insbesondere bei Patienten mit früherer Herzpathologie. Schilddrüsenhormone beeinflussen direkt die elektrophysiologischen Eigenschaften von Vorhofmyozyten, wobei übermäßige Mengen zur Entwicklung von Vorhofflimmern beitragen [23]. Bei nicht diagnostizierter und seit langem bestehender Thyreotoxikose kann sich ein dilatatives Kardiomyopathiesyndrom entwickeln, das sich in einer Abnahme der Pumpfunktion des Herzens und einer Herzinsuffizienz äußert [24]..

Eine Verschlechterung des Verlaufs von Arrhythmien bei Patienten, die Amiodaron einnehmen, ist eine Indikation zur Beurteilung des Funktionszustands der Schilddrüse..

Die Diagnose einer Thyreotoxikose basiert auf der Bestimmung des TSH-Spiegels im Serum unter Verwendung einer radioimmunometrischen Analyse der dritten Generation. Der TSH-Spiegel jenseits der unteren Normgrenze weist auf die Entwicklung einer Thyreotoxikose hin. Bei einer offensichtlichen Thyreotoxikose geht eine Abnahme der TSH mit einer Zunahme des Spiegels an freiem T4, normalen oder erhöhten Spiegeln an freiem T3 einher. In der subklinischen Variante der Dysfunktion bleiben die Spiegel an freiem T4 und T3 innerhalb normaler Grenzen. Die Untersuchung von freiem T3 wird durchgeführt, wenn der Gehalt an freiem T4 die Normalwerte nicht überschreitet.

Um die richtige Managementtaktik für Patienten zu wählen, ist es wichtig, zwei Formen der AIT zu unterscheiden (Tabelle 2) [25]. Für Typ-1-AIT ist neben Änderungen des TG-, TSH-Spiegels und der Bestimmung eines erhöhten Titers von Schilddrüsenantikörpern (im Falle der Manifestation eines diffusen toxischen Kropfes) eine normale oder erhöhte Aufnahme von radioaktivem Jod charakteristisch. Die Ultraschalluntersuchung (Ultraschall) mit Dopplerographie zeigt Anzeichen einer begleitenden Pathologie: knotiger Kropf oder Autoimmunerkrankung der Schilddrüse mit normalem oder erhöhtem Blutfluss.

AIT Typ 2 entwickelt sich normalerweise vor dem Hintergrund einer intakten Schilddrüse. Ein charakteristisches Merkmal dieser Formen ist die Schwere der Thyreotoxikose, einschließlich der Entwicklung von Schmerzformen, die der subakuten Thyreoiditis klinisch ähnlich sind. In einer Studie mit radioaktivem Jod wird eine Abnahme der Akkumulation des Arzneimittels in der Drüse festgestellt. In der Schilddrüsenbiopsie, die durch eine Feinnadelbiopsie oder nach einer Operation erhalten wurde, wird eine große Menge an Kolloid, Makrophageninfiltration und Zerstörung von Thyrozyten gefunden. In Labortests gibt es häufig keine oder eine verminderte Durchblutung der Schilddrüse, die durch das Verhalten von Ultraschall mit Dopplerographie bestimmt wird - Antikörper gegen Schilddrüsenperoxidase, TG, Antikörper gegen TSH-Rezeptor werden nicht nachgewiesen.

Die Behandlung hängt von der Art der AIT ab und erfordert einen individuellen Ansatz (Abbildung) [26].

Angesichts der Tatsache, dass Amiodaron bei schweren, lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen verschrieben wird, trifft ein Kardiologe die Entscheidung, das Medikament weiter einzunehmen oder abzusetzen.

Die Aufgabe des Endokrinologen besteht darin, die aufgedeckten Schilddrüsenerkrankungen zu korrigieren, um die antiarrhythmische Wirkung des Arzneimittels aufrechtzuerhalten.

Zur Behandlung der Thyreotoxikose in unserem Land werden im Ausland Thionamide, Glukokortikosteroide, PJT und chirurgische Eingriffe eingesetzt - auch Blocker der Jodversorgung der Schilddrüse - Kaliumperchlorat.

Bei Typ 1 AIT wird zugunsten von Thionamiden gewählt. Aufgrund des hohen Intrathyroidgehalts von Jod werden normalerweise große Dosen von Thyreostatika (Carbimazol oder Metizol 40–80 mg / Tag) empfohlen, um die Synthese von Schilddrüsenhormonen zu unterdrücken. Eine Langzeittherapie mit hohen Thionamid-Dosen ist normalerweise bei Patienten erforderlich, die aus gesundheitlichen Gründen weiterhin Amiodaron erhalten. Eine Reihe von Autoren ziehen es vor, die Therapie mit Erhaltungsdosen von Thyreostatika während der gesamten Behandlungsdauer mit Amiodaron fortzusetzen, um die Synthese von TG ganz oder teilweise zu blockieren [27]..

Typ-2-AIT ist eine selbstlimitierende Krankheit, dh einige Monate nach Absetzen des Arzneimittels wird die Schilddrüsenfunktion wiederhergestellt und die Verletzung kann sich spontan auflösen. 17% der Patienten entwickeln eine Hypothyreose, einschließlich einer vorübergehenden, die eine dynamische Beobachtung erfordert. Für die Behandlung der durch Schilddrüsenzerstörung verursachten Typ-2-AIT werden Glukokortikosteroide, insbesondere Prednison 30-60 mg / Tag, mit einer allmählichen Dosisreduktion und einem Absetzen des Arzneimittels nach Normalisierung des freien T4-Spiegels verschrieben. Der Behandlungsverlauf kann bis zu drei Monate dauern, ein früherer Abbruch von Glukokortikosteroiden kann zu einem Rückfall der Thyreotoxikose führen [28, 29]. Ein anhaltenderer Verlauf kann auf eine gemischte Thyreotoxikose hinweisen [28].

Bei schwerer Thyreotoxikose (normalerweise mit einer Kombination aus zwei Formen) wird eine Kombination aus Thionamid und Glucocorticosteroid (Thiamazol 40–80 mg / Tag und Prednison 40–60 mg / Tag) angewendet [28]. Im Falle einer schnellen Wirkung der verschriebenen Therapie kann man davon ausgehen, dass der destruktive Prozess überwiegt, in Zukunft Tiamazol abbrechen. Wenn sich der klinische Effekt langsam entwickelt, überwiegt die Typ-1-AIT, die eine fortgesetzte Behandlung mit Thiamazol und eine schrittweise Verringerung der Prednisolon-Dosis erfordert, bis sie vollständig aufgehoben ist.

Wenn eine konservative Behandlung der AIT unwirksam ist, müssen einige Patienten möglicherweise operiert werden - totale Thyreoidektomie [30]. Bei lebensbedrohlichen Arrhythmien kann eine schnelle Wiederherstellung der Euthyreose durch Plasmapherese und anschließende Thyreoidektomie erreicht werden [31]. Eine Reihe von Autoren empfehlen als alternative radikale Methode zur Behandlung von AIT bei Patienten mit schwerer Herzerkrankung, die aus gesundheitlichen Gründen weiterhin Amiodaron einnehmen müssen, eine Therapie mit radioaktivem Jod [32]..

Wenn Amiodaron zur primären oder sekundären Prophylaxe tödlicher ventrikulärer Herzrhythmusstörungen verschrieben wird oder seine Aufhebung aus anderen Gründen unmöglich ist (jegliche Form von Arrhythmien, die mit schweren klinischen Symptomen auftreten und nicht durch eine andere antiarrhythmische Therapie behoben werden), wird die Thyreotoxikose vor dem Hintergrund einer fortgesetzten Verabreichung von Amiodaron kompensiert.

Es ist wichtig zu bedenken, dass vor Beginn der Amiodaron-Therapie eine gründliche Untersuchung der Schilddrüsenfunktion erforderlich ist. In Zukunft wird dies während der Einnahme des Arzneimittels mindestens alle sechs Monate und mit einer Verschlechterung des Arrhythmieverlaufs durchgeführt. Eine subklinische oder manifestierte Thyreotoxikose aufgrund autonom funktionierender Schilddrüsenadenome oder eines diffusen toxischen Kropfes erfordert vor Beginn der Amiodaron-Behandlung eine vorbeugende RTT oder Strumektomie.

Jüngste Studien haben es ermöglicht, die Behandlung von Patienten mit Thyreotoxikose, die sich mit Amiodaron entwickelt haben, zu optimieren. Für die Auswahl der Behandlungstaktik ist es wichtig, die Art der AIT zu bestimmen. Mit Typ 1 AIT sind Thyreostatika wirksam, Typ 2 AIT - Glukokortikosteroide. Gemischte Formen der Krankheit erfordern eine kombinierte Behandlung mit diesen Arzneimitteln. Wenn eine Pharmakotherapie nicht möglich ist, sollte eine chirurgische Behandlung oder RHT in Betracht gezogen werden. Die Frage der Absage oder Fortsetzung der Behandlung mit Amiodaron sollte unter Beteiligung eines Kardiologen und Endokrinologen individuell entschieden werden.

Woher kommt die Hyperthyreose oder die Überaktivität der Schilddrüse??

Hyperthyreose, auch als überaktive Schilddrüse bekannt, beinhaltet die Überproduktion der Schilddrüsenhormone Thyroxin und Triiodthyronin. Es gibt mehrere mögliche Ursachen für Hyperthyreose, einschließlich Morbus Basedow, Schilddrüsenknoten, Thyreoiditis, Jodzusätzen, Amiodaron und Krebs..

Morbus Basedow

Die häufigste Ursache für Hyperthyreose ist eine Autoimmunerkrankung, die als Morbus Basedow bekannt ist. Es macht mehr als 7 von 10 Fällen aus. Das Immunsystem bei Menschen mit Morbus Basedow produziert einen seltsamen Antikörper namens Schilddrüsen-stimulierendes Immunglobulin (TSI), das auf die Schilddrüse abzielt. Seine Wirkung besteht darin, dass die Schilddrüse reagiert, indem sie ihre Kapazität und Größe erhöht, um mehr Schilddrüsenhormone als gewöhnlich zu produzieren.

Toxische Adenome oder toxischer knotiger Kropf

Das Wachstum von Klumpen oder Knötchen in der Schilddrüse kann auch die Produktion von Schilddrüsenhormonen beeinflussen und in einigen Fällen eine Hyperthyreose verursachen. Einige von ihnen sind als toxische Knötchen oder Adenome bekannt, wenn bei einem hyperfunktionellen Knoten deutliche Symptome und Anzeichen einer Hyperthyreose vorliegen. Es ist ersichtlich, dass dies nur etwa 5% der Fälle ausmacht. Andere können bis zu einem Fünftel der Fälle toxischen malignen multinodulären Kropf (komplexer, da die transformierte Form des toxischen Kropfes) umfassen.

Schilddrüsenentzündung

Thyreoiditis ist ein Gesundheitszustand, der mit einer übermäßigen Sekretion von Hormonen aus der Schilddrüse verbunden ist. In den meisten Fällen wird aufgrund einer Infektion oder einer Verletzung des Immunsystems, die auf Schilddrüsenzellen abzielt, eine große Menge an vorgeformtem und angesammeltem Schilddrüsenhormon freigesetzt. Dies kann zu einem Anstieg des Schilddrüsenhormonspiegels im Blut und infolgedessen zu einer Hyperthyreose führen. Dies ist eine häufige Ursache bei Frauen nach der Schwangerschaft..

Jodzusätze

Jod ist ein wichtiger Bestandteil bei der Produktion von Thyroxin und Triiodthyronin in der Schilddrüse. Es wird normalerweise aus Nahrungsquellen gewonnen, aber eine signifikante Erhöhung der Jodaufnahme, wie im Fall von Nahrungsergänzungsmitteln, kann die Produktion von Schilddrüsenhormonen beeinträchtigen und zu einer Hyperthyreose führen..

Eine zusätzliche Hyperthyreose tritt am häufigsten bei Menschen auf, bei denen aufgrund eines Gesundheitszustands wie Schilddrüsenknoten bereits ein Risiko für eine Hyperthyreose besteht. Es wird manchmal auch als Jod-induzierte Hyperthyreose oder als Jobs-Phänomen bezeichnet..

Amiodaron

Amiodaron ist ein Antiarrhythmikum, das üblicherweise zur Behandlung von Vorhofflimmern eingesetzt wird. Da es Jod enthält, kann es eine Hyperthyreose verursachen, insbesondere bei Menschen, die bereits einem Risiko für die Krankheit ausgesetzt sind, beispielsweise bei Menschen mit Schilddrüsenknoten. Diese Art der Hyperthyreose ist schwerer zu behandeln als andere Arten von Krankheiten..

Flusskrebs

Follikulärer Schilddrüsenkrebs, auch als funktionierender Krebs bekannt, kann in seltenen Fällen eine Hyperthyreose verursachen. Diese Art der Onkologie beginnt in den Follikeln der Schilddrüse, und Krebszellen können manchmal Schilddrüsenhormone, Thyroxin und Triiodthyronin produzieren. Dies führt zu einer Hyperthyreose..

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Management von Patienten mit Amiodaron-assoziierter Schilddrüsenfunktionsstörung. European Thyroid Association Nachrichten 2018.

* Impact Factor für 2018 laut RSCI

Die Zeitschrift ist in der Liste der von Experten begutachteten wissenschaftlichen Veröffentlichungen der Higher Attestation Commission enthalten.

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Die Behandlung mit Amiodaron ist mit der Entwicklung einer Schilddrüsenfunktionsstörung (Schilddrüse) und Änderungen der Laborparameter ihrer Funktionen verbunden. Amyodaron-induzierte Hypothyreose (AIG) und Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose (AIT) werden isoliert. Es gibt auch gemischte / undifferenzierte Formen. Obwohl sich AIH bei Patienten mit einer normalen Schilddrüse und fehlender Autoimmunreaktion entwickeln kann, entwickelt es sich am häufigsten bei Patienten mit latenter chronischer Autoimmunthyreoiditis, die sowohl bei Frauen als auch in jodgesättigten Bereichen vorherrscht.
Bei allen mit Amiodaron behandelten Patienten wurden frühe (3 Monate) Veränderungen des Serum-Schilddrüsenhormonspiegels in den Analysen festgestellt. Der hohe Jodgehalt in Amiodaron erhöht die Konzentration von anorganischem Jod im Blutplasma und die Ausscheidung von Jod im Urin. Aufgrund des Wolf-Tschaikow-Effekts passt sich die Schilddrüse der Jodüberladung an, indem sie die Organisation von Jod unterdrückt und den Spiegel der Schilddrüsenhormone senkt. Der letztere Effekt ist der Hauptgrund für die Erhöhung der Konzentration des Serum-Schilddrüsen-stimulierenden Hormons.
Während AIG leicht zu behandeln ist, ist AIT eine diagnostische und therapeutische Komplikation. Die meisten Patienten mit AIT 2 (destruktive Thyreoiditis) werden erfolgreich mit Glukokortikosteroiden (HA) behandelt. Möglicherweise müssen sie Amiodaron nicht abbrechen. Die Behandlung von AIT 1 (gemischte / undifferenzierte Formen) ist aufgrund der Resistenz der mit Jod gesättigten Drüse gegen Schilddrüsenmedikamente eine viel schwierigere Aufgabe. Angesichts der Komplexität der diagnostischen Unterscheidung zwischen AIT 1 und gemischten / undifferenzierten Formen wird häufig eine kombinierte Behandlung angewendet..

Schlüsselwörter: Schilddrüsenfunktionsstörung, Jod, Amiodaron-induzierte Hypothyreose, Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose, Thyreoidektomie, Amiodaron.

Zum Zitieren: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladygina D.O. Management von Patienten mit Amiodaron-assoziierter Schilddrüsenfunktionsstörung. Nachrichten der European Thyroid Association 2018. Brustkrebs. 2018; 11 (II): 101 & ndash; 104.

Patientenmanagement mit Amiodaron-assoziierter Schilddrüsenfunktionsstörung. Nachrichten der European Thyroid Association 2018
T.Yu. Demidova, Yu.S. Kishkovich, D.O. Ladigina

Pirogov Russische Nationale Medizinische Forschungsuniversität, Moskau

Die Behandlung mit Amiodaron ist mit der Entwicklung einer Schilddrüsenfunktionsstörung und Änderungen der Laborparameter ihrer Funktionen verbunden. Es gibt Amiodaron-induzierte Hypothyreose (AIH) und Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose (AIT). Es gibt auch gemischte / undifferenzierte Formen. Obwohl sich AIH bei Patienten mit normaler Schilddrüse und ohne Autoimmunreaktion entwickeln kann, entwickelt es sich am häufigsten bei Patienten mit latenter chronischer Autoimmunthyreoiditis, die sowohl bei Frauen als auch in jodgesättigten Bereichen vorherrscht.
Alle mit Amiodaron behandelten Patienten zeigten in den Analysen frühe (3 Monate) Veränderungen der Schilddrüsenhormonspiegel im Serum. Der hohe Jodgehalt in Amiodaron erhöht das anorganische Jod des Blutplasmas und die Jodausscheidung mit dem Urin. Aufgrund des Wolff-Chaikoff-Effekts passt sich eine Schilddrüse der Jodüberladung an, indem sie die Jodorganisation unterdrückt und den Spiegel der Schilddrüsenhormone senkt. Der letztere Effekt ist die Hauptursache für einen Anstieg der Konzentration des thyrotropen Hormons im Serum.
Während AIH leicht zu behandeln ist, stellt sich AIT als diagnostische und therapeutische Schwierigkeit dar. Die meisten Patienten mit AIT 2 (destruktive Thyreoiditis) werden erfolgreich mit Glukokortikosteroiden behandelt und müssen Amiodaron möglicherweise nicht abbrechen. Die Behandlung von AIT 1 (gemischte / undifferenzierte Formen) ist aufgrund der Resistenz der mit Jod gesättigten Drüse gegen Antithyreotika eine viel schwierigere Aufgabe. Unter Berücksichtigung der Schwierigkeiten bei der diagnostischen Unterscheidung zwischen AIT 1 und gemischten / undifferenzierten Formen wird häufig die kombinierte Behandlung angewendet.

Schlüsselwörter: Schilddrüsenfunktionsstörung, Jod, Amiodaron-induzierte Hypothyreose, Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose, Thyreoidektomie, Amiodaron.
Zum Zitieren: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladigina D.O. Patientenmanagement mit Amiodaron-assoziierter Schilddrüsenfunktionsstörung. Nachrichten der European Thyroid Association 2018 // RMJ. 2018. Nr. 11 (II). S. 101-104.

Der Artikel präsentiert die Nachrichten der European Thyroid Association im Jahr 2018. Merkmale der Behandlung von Patienten mit Amiodaron-assoziierter Schilddrüsenfunktionsstörung (Hypothyreose, Thyreotoxikose) werden hervorgehoben..

Einführung

Die Pathogenese von Schilddrüsenveränderungen bei der Behandlung von Amiodaron und die Taktik zur Behandlung seiner Funktionsstörung

Wie Amiodaron Schilddrüsenfunktionstests bei euthyreoten Patienten beeinflusst?

Die meisten Patienten, die mit der Einnahme von Amiodaron begonnen haben (normalerweise 200 mg / Tag), haben eine Euthyreose, selbst wenn große Dosen (400 mg / Tag) angewendet werden [6]. Bei allen mit Amiodaron behandelten Patienten wurden jedoch in den Analysen frühe (3 Monate) Veränderungen der Serum-Schilddrüsenhormonspiegel beobachtet. Der hohe Jodgehalt in Amiodaron erhöht die Konzentration von anorganischem Jod im Blutplasma um das 40-fache, die Jodausscheidung im Urin innerhalb von 24 Stunden um bis zu 15.000 Mikrogramm. Aufgrund des Wolf-Tschaikow-Effekts passt sich die Schilddrüse der Jodüberladung an, indem sie die Organisation des Jods unterdrückt und den Hormonspiegel senkt SHCHZH. Der letztere Effekt ist der Hauptgrund für die Erhöhung der Konzentration des Serum-Schilddrüsen-stimulierenden Hormons (TSH). Eine Kurzzeitbehandlung mit Amiodaron (400 mg / Tag für 3 Wochen) verringert die Thyroxinproduktionsrate (T.4) und Stoffwechselrate T.4 [6]. Amiodaron unterdrückt auch den intrazellulären T4-Transfer und die Aktivität der Iodthyronin-Deiodinase vom Typ 2 in der Hypophyse, gefolgt von einer Verringerung der Produktion von intrazellulärem Triiodthyronin3) und die Bindung des Schilddrüsenhormons an seinen verwandten Rezeptor in der Hypophyse [7]. Diese Hypophyseneffekte manifestieren sich jedoch auch in den chronischen Stadien während einer längeren Behandlung mit Amiodaron und sind höchstwahrscheinlich für Änderungen der TSH-Spiegel weniger wichtig als der Wolf-Tschaikow-Effekt. Später vergeht der Wolf-Tschaikow-Effekt [8] und die Serumkonzentration von T normalisiert sich4 und TTG. In dieser Phase sind die T-Werte4, frei T.4 (svT4) und transformierte T.3 (PT3) erhöhen, während die Gesamt-T-Spiegel im Serum3 und frei T.3 (svT3) sind aufgrund der Unterdrückung der Aktivität der hepatischen Iodidothyronin-Deiodinase Typ 1 reduziert [9, 10].
Eine Zunahme der PT3-Konzentration im Serum ist normalerweise viel größer als eine Abnahme der T-Konzentration3 im Serum [11]. Die obigen Veränderungen im Serum T.4, T.3 und Fr.3 früh während der Behandlung mit Amiodaron beobachtet und blieb für die Langzeitbehandlung bestehen. Nach 3 Monaten In der Therapie wurde ein stationärer Zustand erreicht, in dem der Serum-TSH-Spiegel wieder auf die Ausgangswerte zurückkehrte [12]. Die Normalisierung von Serum-TSH ist höchstwahrscheinlich mit einer erhöhten T-Produktionsrate verbunden4 und eine Abnahme der Stoffwechselrate [6, 13]. Änderungen der Produktionsrate T.4 und Stoffwechselraten unterdrücken T-Block3, wodurch das Serum T erhöht wird3 im niedrigen Normalbereich [13]. Mit einer kumulativen Dosis Amiodaron werden die Gesamt-T-Spiegel im Serum bestimmt4, svT4 und Fr.3 bleiben an der oberen Grenze der Norm oder leicht erhöht, während die Serum-T3-Spiegel (biochemisch aktives Hormon) an der unteren Grenze im normalen Bereich liegen. Dieses biochemische Profil von Patienten, die eine Amiodaron-Behandlung erhalten, wird als euthyroid angesehen..
Sollten alle Patienten mit AIH behandelt werden? Sollte Amiodaron bei diesen Patienten abgesetzt werden?
Die Prävalenz von AIH bei mit Amiodaron behandelten Patienten kann 26% (subklinische Hypothyreose) und 5% (manifeste Hypothyreose) erreichen [14]. Obwohl sich AIH bei Patienten mit normaler Schilddrüse und fehlender Autoimmunreaktion entwickeln kann, entwickelt es sich am häufigsten bei Patienten mit latenter chronischer Autoimmunthyreoiditis, die sowohl bei Frauen als auch in jodgesättigten Bereichen vorherrscht [2, 15, 16]. Klinisch unterscheiden sich die Symptome von AIH nicht von den Symptomen einer Hypothyreose einer anderen Ätiologie, aber es ist erwähnenswert, dass eine schwere Hypothyreose die Empfindlichkeit der Ventrikel gegenüber lebensbedrohlichen Arrhythmien erhöhen kann [17]..


AIG erfordert keinen Entzug von Amiodaron. Die Behandlung mit Levothyroxin-Natrium (LN) wird in allen Fällen einer offensichtlichen Hypothyreose empfohlen, während dies in subklinischen Formen, insbesondere bei älteren Menschen, vermieden werden kann. Der Schilddrüsenstatus sollte jedoch häufig beurteilt werden, um ein mögliches Fortschreiten der Hypothyreose festzustellen (Abb. 1)..

Wie viele Arten von AIT können unterschieden werden und welche diagnostischen Kriterien gelten??

Typ-1-AIT ist eine Form der Jod-induzierten Hyperthyreose, die durch übermäßige, unkontrollierte Synthese von Schilddrüsenhormonen einer autonom funktionierenden Schilddrüse als Reaktion auf die Jodbelastung verursacht wird, die sich normalerweise in Gegenwart von anfänglich Schilddrüsenknoten oder latenter Basedow-Krankheit entwickelt [1, 2, 18]. AIT des 2. Typs -
Es handelt sich um eine destruktive Thyreoiditis, die sich bei normaler Schilddrüse entwickelt [1, 2, 18]. Eine gemischte / undifferenzierte Form wird auch hergestellt, wenn der Patient beide Typen hat. Typ-2-AIT überwiegt in Gebieten mit Jodmangel [1, 2, 18], und dies ist die häufigste Form der AIT [19]. Die AIT-Diagnose beinhaltet normalerweise einen Anstieg der Serum-CBT-Spiegel.4 und svt3 und verringerte Serum-TSH-Spiegel [20]. Antithyroid-Antikörper sowie Antikörper gegen Antithyroid-Schilddrüsenperoxidase sind normalerweise positiv für AIT 1 und negativ für AIT 2 [1], obwohl ihr Vorhandensein nicht erforderlich ist, um eine Diagnose von AIT 1 zu stellen [21]..
Mit Hilfe von Ultraschall können Sie schnell das Volumen der Schilddrüse, der Knotenformationen, der parenchymalen echogenen Strukturen und der Vaskularisation beurteilen. Im Allgemeinen zeigen die meisten Daten, dass Standard-Schilddrüsenultraschall einen niedrigen diagnostischen Wert aufweist. Ultraschall mit Doppler-Effekt ist eine nicht-invasive Beurteilung der Schilddrüsenvaskularisation in Echtzeit [18] und eine gute Hilfe bei der Diagnose der destruktiven Form von AIT 2 (fehlende Hypervaskularisation zusammen mit hohen Schilddrüsenhormonspiegeln) (Tabelle 1) [22]..

Ist AIT immer ein Notfall??

Kann die Amiodaron-Therapie in einigen Fällen von AIT fortgesetzt werden??

Was ist die Behandlungsstrategie für AIT 1?

Was ist die Taktik für AIT 2?

Was ist die Taktik für gemischte / undifferenzierte Formen von AIT?

Der Unterschied zwischen AIT 1, AIT 2 und gemischten / undifferenzierten Formen kann wichtig sein, um weitere Behandlungstaktiken zu bestimmen [1, 34].
Gemischte / undifferenzierte AITs (auch wenn sie nicht vollständig charakterisiert sind) finden sich in der klinischen Praxis und sind sowohl auf pathogenetische Mechanismen von AIT 1 (Jod-induzierte Hyperthyreose) als auch von AIT 2 (destruktive Thyreoiditis) zurückzuführen [1, 34]. Es ist sehr unwahrscheinlich, dass Patienten mit AIT und morphologisch normaler Schilddrüse, ohne Vaskularisation und negativen Antikörpern gegen Anti-TSH gemischte / undifferenzierte Formen von AIT aufweisen. Bei diesen Patienten ermöglichen Messungen der Empfindlichkeit von Antikörpern gegen Anti-TSH-Rezeptoren auf der Grundlage einer körperlichen Untersuchung die Diagnose von AIT 2 und die Behandlung von Hepatitis B [35]. Die Unterscheidung zwischen AIT 1 und gemischten / undifferenzierten Formen von AIT ist schwieriger, normalerweise handelt es sich um eine Ausschlussdiagnose (bei Vorhandensein eines knotigen Kropfes). Der therapeutische Ansatz in dieser Situation ist unklar. Wenn keine genaue Diagnose gestellt werden kann, können 2 mögliche Ansätze vorgeschlagen werden. Zunächst beginnen sie mit der Behandlung mit Thionamiden (± Natriumperchlorat), wie bei AIT 1, in Abwesenheit einer biochemischen Verbesserung in relativ kurzer Zeit (gerechtfertigt 4-6 Wochen), fügen HA mit der Annahme hinzu, dass eine destruktive Komponente in der bestehenden Pathologie stattfindet. Eine alternative Methode ist die kombinierte Behandlung (Thionamide und HA) von Anfang an [36]. Eine Schilddrüsenentfernung ist bei einem schwachen Ansprechen auf die Kombinationstherapie gerechtfertigt (Abb. 2)..

Kann Amiodaron (falls erforderlich) bei Patienten mit vorheriger AIT wieder aufgenommen werden??

Fazit

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Amiodaron-induzierte Schilddrüsenerkrankungen

Amiodaron-induzierte Thyreoidopathien (AmIT, AIT) sind eine Gruppe von Schilddrüsenerkrankungen, die durch die längere Anwendung des Antiarrhythmikums Amiodaron verursacht werden. Der Verlauf ist oft asymptomatisch, manchmal entwickeln sich schwache und mäßige Anzeichen von Hyperthyreose (Reizbarkeit, Hitzegefühl, Tachykardie, Zittern) oder Hypothyreose (Frösteln, Schwäche, Schläfrigkeit, Müdigkeit). Die Diagnose umfasst Blutuntersuchungen auf Thyroxin, Triiodthyronin und Schilddrüsen-stimulierendes Hormon, Szintigraphie und Ultraschall mit Dopplerographie der Schilddrüse. Bei Hypothyreose wird eine Hormonersatztherapie mit Thyreotoxikose - Thyreostatika oder Glukokortikoiden - verschrieben.

ICD-10

Allgemeine Information

Amiodaron bezieht sich auf Antiarrhythmika und wird in der kardiologischen Praxis häufig bei der Behandlung schwerer Arrhythmien, atrialer und ventrikulärer Extrasystolen, des WPW-Syndroms, Arrhythmien bei Koronar- und Herzinsuffizienz eingesetzt. Unter den Nebenwirkungen des Medikaments werden Hyper- und Hypothyreose oder Amiodaron-induzierte Thyopathien festgestellt. Die synonymen Namen für die Störungen dieser Gruppe sind Amiodaron-induzierte Thyreoiditis, Cordaron-induzierte Thyreoidopathie. Die Prävalenz der Pathologie bei Patienten, die das Medikament einnehmen, liegt bei etwa 30%. Hyperthyreose wird häufiger in Regionen mit Jodmangel registriert, in denen die Häufigkeit 12% erreicht. Die Epidemiologie der Hypothyreose ist in Gebieten mit mäßiger Jodaufnahme höher und liegt zwischen 6 und 13%.

Ursachen der AIT

Amiodaron besteht zu 39% aus Jod und ist ein Benzofuranderivat, dessen Molekülstruktur dem Hormon Thyroxin ähnelt. Während der Behandlung mit diesem Medikament erhält der Körper täglich 7 bis 21 g Jod mit einem durchschnittlichen physiologischen Bedarf von 200 µg / Tag. Die langfristige Verabreichung von Amiodaron trägt zur Störung des Austauschs von Schilddrüsenhormonen und Thyrotropin bei, der sich in Hypo- oder Hyperthyreose äußert. Ein charakteristisches Merkmal dieses Arzneimittels ist die Fähigkeit, sich in der Leber und im Fettgewebe anzusammeln. Die Halbwertszeit des Körpers beträgt im Durchschnitt 53-55 Tage, so dass sich Amiodaron-induzierte Thyreoidopathien 1-2 Monate nach Abschluss des Therapieverlaufs entwickeln können. Gefährdet sind Frauen im Alter von 35 bis 40 Jahren, ältere Menschen sowie Menschen mit Schilddrüsenfunktionsstörungen.

Pathogenese

Unter der Wirkung von Amiodaron ändert sich der Metabolismus von jodierten Hormonen, deren Spiegel durch die Hypophyse durch TSH reguliert wird. Das Medikament stört die Umwandlung von Thyroxin zu Triiodthyronin in Thyrotropozyten durch Hemmung des Enzyms Deiodinase-II. Das Enzym desodoriert den inneren Ring von Thyroxin, stellt dessen Umwandlung in Triiodthyronin sicher, reguliert den Spiegel der metabolisch inerten Fraktion von T3 und hält die Konzentration dieses Hormons im Nervengewebe aufrecht. Amiodaron reduziert die Empfindlichkeit der Hypophyse gegenüber den Wirkungen von jodhaltigen Hormonen. Aus diesem Grund wird bei den meisten Patienten zu Beginn der Behandlung ein leichter Anstieg des Thyrotropins mit einer normalen Menge an Thyroxin und Triiodthyronin - euthyreote Hyperthyrotropinämie festgestellt.

In Anbetracht der Pathogenese werden drei Arten von Amiodaron-induzierten Schilddrüsenpathologien unterschieden. Bei Amiodaron-induzierter Thyreotoxikose Typ I sind hormonelle Veränderungen mit einer übermäßigen Jodaufnahme verbunden. Die Krankheit tritt häufig vor dem Hintergrund einer Veranlagung zum multinodulären Kropf und einer funktionellen Autonomie der Schilddrüse auf. Cordaron-induzierte Thyreoidopathie Typ II ist aufgrund der toxischen Wirkung des Arzneimittels auf Thyrozyten häufiger. Es entwickelt sich eine spezifische Form der Thyreoiditis mit destruktiver Thyreotoxikose. Die dritte Option für eine Schilddrüsenerkrankung ist die Hypothyreose. Es wird bei Personen im Blut diagnostiziert, bei denen Antikörper gegen Schilddrüsenperoxidase vorhanden sind. Daher wird als pathogenetischer Mechanismus die Provokation einer Autoimmunthyreoiditis durch einen Überschuss an Jod angenommen.

Symptome der AIT

Es gibt drei Möglichkeiten für das klinische Bild von Schilddrüsenerkrankungen, die durch die Einnahme von Amiodaron hervorgerufen werden. Bei induzierter Hypothyreose fehlen ausgeprägte Symptome. Die meisten Patienten bemerken keine gesundheitlichen Veränderungen. Einige berichten über das Auftreten von Schläfrigkeit und Schwäche am Tag, einen raschen Anstieg der Müdigkeit während der Ausführung von gewohnheitsmäßigen Arbeiten und das periodische Auftreten von Kälte. Objektiv eine Abnahme der Körpertemperatur, arterielle Hypotonie, Verlangsamung des Pulses, Schwellung, Menstruationsstörungen.

AmIT Typ 1 manifestiert sich in einem Bild einer entwickelten Hyperthyreose. Patienten werden gereizt, unruhig, ängstlich, haben Schwierigkeiten, Informationen zu konzentrieren und sich daran zu erinnern, und sehen ahnungslos und abgelenkt aus. Zittern entwickelt sich, Hitzewallungen treten im Körper auf, Schwitzen und Durst verstärken sich. Patienten ertragen Hitze und Verstopfung, verlieren Gewicht, schlafen nachts schlecht. AmIT Typ 2 hat häufig Symptome beseitigt, da die Verwendung von Amiodaron die für eine Thyreotoxikose charakteristischen Anzeichen einer kardiovaskulären Dysfunktion beseitigt. Oft wird das klinische Bild nur durch Muskelschwäche und Gewichtsverlust dargestellt..

Komplikationen

Die Folgen einer Amiodaron-Therapie sind in der Regel reversibel. Nach Absetzen des Arzneimittels normalisiert sich die Funktionalität der Schilddrüse wieder. Anhaltende Komplikationen werden durch den Einfluss eines Überschusses an T3- und T4-Hormonen auf das Herz verursacht: Der Verlauf bestehender Arrhythmien verschlechtert sich, Angina-Attacken treten häufiger auf, Herzinsuffizienz tritt auf und verschlechtert sich. Thyreotoxikose führt zu einer Überempfindlichkeit der Muskelzellen des Herzens gegen die Auswirkungen von Adrenalin, Noradrenalin und Dopamin, was das Risiko für ventrikuläre Arrhythmien erhöht. Jodhaltige Hormone wirken direkt auf Kardiomyozyten, verändern deren elektrophysiologische Eigenschaften und lösen Vorhofflimmern aus. Bei einem längeren AmIT-Verlauf des ersten Typs ist die Entwicklung einer dilatativen Kardiomyopathie möglich.

Diagnose

Bei Verdacht auf Thyopathie werden Patienten, die Amiodaron einnehmen, zur Konsultation eines Endokrinologen überwiesen. In der Anfangsphase der Untersuchung analysiert der Spezialist die Anamnese, gibt die Dauer des Antiarrhythmikums, seine Dosierung und das Vorhandensein von Schilddrüsenerkrankungen an. Beschwerden von Patienten fehlen oder entsprechen dem Bild einer Hypo- oder Hyperthyreose. Die folgenden Methoden werden verwendet, um die Diagnose und Differenzierung verschiedener Arten von Schilddrüsenerkrankungen zu bestätigen:

  • Thyroscintigraphie. Für Patienten mit Thyreotoxikose wird eine Studie über Jodradioisotope (Schilddrüsenszintigraphie) verschrieben. AIT-1 hat eine normale oder verstärkte Aufnahme des Arzneimittels, während AIT-2 eine verringerte Anreicherung von Jod im Drüsengewebe zeigt.
  • Sonographie. Nach den Ergebnissen des Ultraschalls der Schilddrüse und der Dopplerographie bei Typ-1-Thyreoidopathie werden Anzeichen eines multinodulären Kropfes oder von Autoimmunläsionen der Drüse mit normalem oder erhöhtem Blutfluss diagnostiziert. Bei Patienten mit Typ-2-Thyreoidopathie ist der Blutfluss häufig verringert oder wird nicht erkannt..
  • Bluttest (Hormone und Antikörper). Bei einer Hypothyreose sind die T4-Werte deutlich verringert und der Titer von AT-TPO erhöht. AmIT 1 wird durch einen erhöhten Spiegel von T3, T4, TSH mit einem erweiterten klinischen Bild diagnostiziert. Ein Merkmal von AmIT-2 ist ein signifikanter Anstieg des T4-Spiegels (von 60 pmol / l), ein moderater Anstieg des freien T3 in Kombination mit milden Symptomen oder vor dem Hintergrund eines asymptomatischen Verlaufs.

AIT-Behandlung

Die Taktik des Patientenmanagements wird gemeinsam von einem Kardiologen und einem Endokrinologen festgelegt. Die etiotrope Richtung der Therapie ist die Abschaffung von Amiodaron, aber in vielen Fällen ist dies unmöglich, da das Absetzen des Arzneimittels eine ventrikuläre Arrhythmie hervorruft und mit dem Risiko verbunden ist, lebensbedrohliche Zustände zu entwickeln. Ziel der Therapie ist es, den Hormonspiegel T4 und T3 zu normalisieren. Die Wahl der Methoden hängt von der Form der Krankheit ab:

  • Hypothyreose AmIT. Eine offensichtliche Hypothyreose wird durch eine Hormonersatztherapie korrigiert. Den Patienten werden Thyroxinpräparate verschrieben. Die Behandlungsdauer variiert unter Berücksichtigung der Kompensationsfähigkeit der Drüse, des Schweregrads der Autoimmunkomponente und der Möglichkeit der Aufhebung von Amiodaron.
  • AmITI. Thyrostatik wird behandelt. Aufgrund der übermäßigen Jodaufnahme sind große Dosen von Arzneimitteln angezeigt, um die Produktion von Hormonen zu unterdrücken..
  • AmITII. Bei destruktiven Prozessen in der Schilddrüse werden Glukokortikosteroide, beispielsweise Prednisolon, eingesetzt. Kursdauer - bis zu 3 Monate.
  • Amit gemischt. Bei der Kombination von zwei Formen der Thyreotoxikose wird ein schwerer Krankheitsverlauf beobachtet, der die gleichzeitige Anwendung von Thyreostatika und Glukokortikoiden erfordert. Während des Behandlungsprozesses wird die vorherrschende Art der Schilddrüsenerkrankung festgestellt, eines der Medikamente wird abgesagt.

Wenn die konservative Behandlung der durch Amiodaron ausgelösten Thyreotoxikose unwirksam ist, sind radikale Maßnahmen erforderlich, um die hormonelle Funktion der Schilddrüse zu unterdrücken. Eine totale Thyreoidektomie (chirurgische Entfernung der Drüse) wird durchgeführt. Patienten mit schweren Herzfehlern, die eine Kontraindikation für eine Operation darstellen, wird eine Radiojodtherapie verschrieben, die den Tod von Schilddrüsenzellen verursacht.

Prognose und Prävention

Das Ergebnis einer Amiodaron-induzierten Thyreoiditis ist in den meisten Fällen günstig, insbesondere wenn die Möglichkeit eines Entzugs des Antiarrhythmikums besteht. Hypothyreose wird erfolgreich durch Hormontherapie, Thyreotoxikose - durch Thyreostatika, Glukokortikoide kompensiert. Um diesen Zustand zu verhindern, sollten Patienten, die Cordaron einnehmen, alle sechs Monate eine Blutuntersuchung durchführen lassen, um den Spiegel an Schilddrüsen-stimulierendem Hormon, Thyroxin und Triiodthyronin zu bestimmen. Die Ergebnisse von Labortests ermöglichen es dem Endokrinologen, die Funktionsfähigkeit der Schilddrüse zu bewerten und das Risiko einer Schilddrüsenentwicklung zu berechnen.

Hypothyreose durch Medikamente und andere exogene Substanzen (E03.2)

Version: MedElement Disease Guide

allgemeine Informationen

Kurzbeschreibung

Amiodaron-induzierte Hypothyreose - eine Abnahme der Schilddrüsenfunktion (Hypothyreose) mit Amiodaron.

Amiodaron ist ein fettlösliches Benzofuran-Antiarrhythmikum, das eine komplexe Wirkung auf die Schilddrüse (Schilddrüse) einschließlich des Hormonstoffwechsels hat. Amiodaron hat einen ziemlich hohen Jodgehalt und kann die Schilddrüsenfunktionsstörung vor dem Hintergrund seiner bereits bestehenden Pathologie verschlimmern und auch die Entwicklung einer destruktiven Thyreoiditis verursachen. Thyreoiditis - Entzündung der Schilddrüse
bei Patienten mit normaler Schilddrüse.
Die Gesamtinzidenzrate von Hyper- und Hypothyreose bei Patienten, die Amiodaron erhalten, beträgt 14–18%. Aufgrund der besonders langen Halbwertszeit des Arzneimittels können diese Probleme einige Monate nach Absetzen der Amiodaron-Therapie auftreten.

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Einstufung

Ätiologie und Pathogenese


Ätiologie

Amiodaron enthält eine große Menge Jod (39% des Gewichts); Eine Tablette (200 mg) des Arzneimittels enthält 74 mg Jod, während dessen Metabolismus pro Tag etwa 7 mg Jod freigesetzt werden. Bei der Einnahme von Amiodaron gelangen täglich 7-21 g Jod in den Körper (der physiologische Jodbedarf beträgt ca. 200 µg)..
Amiodaron reichert sich in großen Mengen im Fettgewebe und in der Leber an. Die Eliminationshalbwertszeit des Arzneimittels beträgt durchschnittlich 53 Tage oder mehr, und daher können Amiodaron-induzierte Thyreoidopathien lange nach Absetzen des Arzneimittels auftreten.
Zur Behandlung von lebensbedrohlichen ventrikulären Arrhythmien wurde Amiodaron 1985 zur Anwendung zugelassen. Amiodaron ist auch wirksam bei der Behandlung von paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie, Vorhofflimmern und Flattern. Die Verwendung des Arzneimittels verringert das Risiko einer kardiovaskulären Mortalität und erhöht das Überleben von Patienten mit Herzinsuffizienz.


Pathogenese

Amiodaron stört den Stoffwechsel und die Regulation von Schilddrüsenhormonen auf allen Ebenen. Durch die Hemmung der Typ-2-Deiodinase wird die T-Umwandlung gestört4 und T3 in Hypophysen-Thyrotropozyten, was zu einer Abnahme der Empfindlichkeit der Hypophyse gegenüber Schilddrüsenhormonen führt. Bei vielen Patienten, die Amiodaron erhalten, insbesondere zu Beginn der Therapie, wird bei einem normalen Spiegel an Schilddrüsenhormonen (euthyreote Hyperthyrotropinämie) ein gewisser Anstieg des TSH-Spiegels festgestellt..

Die Auswirkungen von Amiodaron auf die Schilddrüse:
- blockiert die Organisation von Jod und stört die Synthese von Schilddrüsenhormonen in der Schilddrüse;
- kann zur Entwicklung einer Thyreotoxikose infolge einer spezifischen Thyreoiditis oder zur Entwicklung einer "Jod-Bazedovoy" -Krankheit führen;
- verlangsamt den Abstand T.4, unterdrückt die 5'-Deiodierung von T.4 und umgekehrt T.3;
- stimuliert die TSH-Sekretion.

Epidemiologie

Faktoren und Risikogruppen

Krankheitsbild

Symptome natürlich

Die subklinische Version der Hypothyreose kann asymptomatisch sein, es kann jedoch Anzeichen einer leichten Schilddrüseninsuffizienz (Veränderungen im emotionalen Bereich, Gedächtnisstörung, Depression) in Kombination mit einem gestörten Lipidstoffwechsel (erhöhtes LDL-Cholesterin, Gesamtcholesterin / HDL-Verhältnis, LDL / HDL und verringertes HDL) geben..

Eine Depression bei Amiodaron-induzierter Hypothyreose ist durch ein Gefühl der Panik und eine verringerte Wirkung der Behandlung mit Antidepressiva gekennzeichnet. Es wird angenommen, dass eine subklinische Hypothyreose nicht die Ursache für die Entwicklung einer Depression ist, aber sie kann die Schwelle für die Entwicklung eines depressiven Zustands senken und die Korrektur dieser Störungen erschweren.


Beschwerden von Patienten sind in der Regel erst nach dem Nachweis hormoneller Veränderungen mit einer Hypothyreose verbunden, bei 25-50% der Patienten können sie jedoch durch gezielte Befragung festgestellt werden..

Diagnose

Bei Patienten, die Amiodaron erhalten, sollte alle 6 Monate eine Beurteilung der Schilddrüsenfunktion durchgeführt werden. Dabei werden diese oder andere Änderungen am häufigsten erkannt.

Amiodaron-induzierte Thyreoidopathien können sich auch ein Jahr nach Absetzen des Arzneimittels entwickeln, was eine sorgfältige Untersuchung der Anamnese erfordert. Besondere Aufmerksamkeit sollte in diesem Zusammenhang älteren Patienten mit Herzrhythmusstörungen gewidmet werden..

Die Diagnose einer Hypothyreose basiert auf der Bestimmung reduzierter Mengen an freiem T.4 und erhöhte TSH-Spiegel oder ein isolierter Anstieg der TSH bei subklinischer Hypothyreose. T-Level3 ist kein verlässlicher Indikator, da er bei euthyreoten Patienten, die Amiodaron einnehmen, niedrig sein kann und eine Hypothyreose aufweist - innerhalb normaler Grenzen.

Labordiagnostik

Differenzialdiagnose

Behandlung


Amiodaron-assoziierte Hypothyreose kann auf zwei Arten beseitigt werden:

2. Auswahl der Schilddrüsenhormonersatztherapie bei fortgesetzter Verabreichung des Arzneimittels.

In der Praxis ist in den allermeisten Fällen die Abschaffung von Amiodaron nicht möglich, da das Medikament aus gesundheitlichen Gründen, insbesondere zur Behandlung schwerer ventrikulärer Tachyarrhythmien, eingesetzt wird. In solchen Fällen wird die Behandlung mit Amiodaron normalerweise fortgesetzt und L-Thyroxin wird Patienten verschrieben, um die TSH-Spiegel auf den oberen Normalbereich zu senken..
Es wird empfohlen, die Schilddrüsenhormonersatztherapie mit einer Mindestdosis von 12,5 bis 25 µg pro Tag zu beginnen und diese schrittweise von 4 bis 6 Wochen auf wirksam unter der Kontrolle der TSH-, EKG- oder EKG-Überwachung durch Holter zu erhöhen, wobei eine Dekompensation der Herzpathologie oder die Entwicklung von Arrhythmien vermieden wird.

Der TSH-Wert ist der Hauptparameter bei der Überwachung der Ersatztherapie. Der Patient sollte während der Behandlung in den ersten 6 Wochen und dann alle 3 Monate unter Beobachtung bleiben, um die Dynamik des Zustands zu beurteilen. In Abwesenheit von Änderungen der Laborparameter des Lipidspektrums und der klinischen Symptome wird das Arzneimittel abgesagt.


Eine Indikation für die Ernennung einer L-Thyroxin-Therapie bei Patienten mit begleitender Herzpathologie und subklinischer Hypothyreose ist ein TSH-Wert über 10 mU / l, um die Entwicklung einer klinischen Hypothyreose und Dyslipidämie zu verhindern.


Indikation für die Ernennung einer L-Thyroxin-Therapie bei Patienten mit begleitender Herzpathologie und subklinischer Hypothyreose mit einem TSH-Spiegel von weniger als 10 mU / l ist das Vorliegen einer Dyslipidämie.

Algorithmus zur Behandlung von Amiodaron-assoziierter Hypothyreose

Prognose

Krankenhausaufenthalt

Verhütung


Alle Patienten, die Amiodaron verschreiben möchten, müssen eine Untersuchung des Funktionszustands der Schilddrüse und ihrer Struktur durchführen. Dies ermöglicht nicht nur das Vorhandensein einer Schilddrüsenpathologie zu erkennen, sondern auch die mögliche Entwicklung einer Thyreotoxikose oder Hypothyreose nach Beginn der Therapie vorherzusagen.


Der Plan zur Untersuchung der Schilddrüse vor der Verschreibung des Arzneimittels umfasst:


Das Vorhandensein von Antikörpern gegen TPO erhöht das Risiko einer Amiodaron-assoziierten Hypothyreose bei Patienten mit Autoimmunthyreoiditis, insbesondere im ersten Jahr der Behandlung.


Neubestimmung des Serums St. T.4, TSH kann 3 Monate nach Therapiebeginn und dann alle 6 Monate durchgeführt werden. Bei normalen Indikatoren wird die Überwachung bei einem TSH-Wert von 1-2 Mal pro Jahr durchgeführt, insbesondere bei Patienten mit veränderter Schilddrüse.

Wenn vor der Behandlung oder während der Einnahme des Arzneimittels eine Schilddrüsenerkrankung vorliegt, wird die Behandlung gemäß den obigen Empfehlungen durchgeführt.


Überwachung der Schilddrüsenfunktion